胸膜增厚是指胸膜组织因炎症、损伤、肿瘤等各种原因，导致其结构发生纤维化和硬化，从而变得比正常胸膜更厚、更致密。两侧胸膜增厚则意味着双侧肺部表面的胸膜或胸壁内侧的胸膜都出现了这种病理变化。这通常是胸膜疾病的后遗症或慢性病理过程的表现，而非一种独立的疾病。

核心思想：两侧胸膜增厚通常是胸膜炎症或损伤（如胸膜炎、胸腔积液、感染、创伤、职业暴露）长期或反复发作后的瘢痕形成，是继发性病变。其临床意义需结合病史、影像学特征及患者症状综合评估。

一、胸膜的解剖与生理

在理解胸膜增厚之前，首先回顾一下胸膜的基本知识：

  • 胸膜 (Pleura)：是一层薄而光滑的浆膜，分为两层：
    • 脏层胸膜 (Visceral Pleura)：紧密覆盖在肺表面，深入肺裂。
    • 壁层胸膜 (Parietal Pleura)：衬于胸腔内壁、膈肌上表面和纵隔侧面。
  • 胸膜腔 (Pleural Cavity)：脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在间隙，内含少量浆液（约10-20ml），起到润滑作用，使肺在呼吸时能够平滑地在胸腔内滑动。
  • 功能：胸膜的主要功能是减少呼吸时肺与胸壁之间的摩擦，并参与维持肺的膨胀状态。

二、两侧胸膜增厚的常见原因

两侧胸膜增厚通常是既往胸膜疾病或损伤愈合后的纤维化瘢痕，但有时也可能是活动性疾病的征象。

2.1 感染性疾病后遗症

这是最常见的原因，尤其是以下几种：

  • 结核性胸膜炎 (Tuberculous Pleurisy)：是引起胸膜增厚最主要的原因之一。结核杆菌侵犯胸膜，引起胸膜炎症和渗出（胸腔积液），炎症消退后常常遗留胸膜增厚，有时伴有胸膜钙化。由于结核病常可双侧发生或迁延不愈，故两侧胸膜增厚并不少见。
  • 细菌性肺炎/脓胸 (Bacterial Pneumonia/Empyema)：严重的细菌性肺炎伴胸腔积液，尤其是发展为脓胸，炎症清除后会留下明显的胸膜增厚和粘连。
  • 真菌感染：某些真菌感染引起的胸膜炎。

2.2 职业暴露相关

长期接触某些有害物质可能导致胸膜增厚，往往是双侧性的：

  • 石棉暴露 (Asbestos Exposure)：
    • 良性石棉性胸膜炎 (Benign Asbestos Pleurisy)：接触石棉后引起的急性胸膜炎，可遗留胸膜增厚。
    • 弥漫性胸膜增厚 (Diffuse Pleural Thickening)：由石棉暴露引起，通常累及壁层胸膜，呈弥漫性、包裹性或广泛性的增厚，常伴有胸膜斑块。
    • 胸膜斑 (Pleural Plaques)：石棉暴露的特征性改变，多发性，呈板状或结节状，多位于壁层胸膜，常见于膈顶部、肋骨侧缘和心包旁。这些斑块通常是良性的，但提示有石棉暴露史，增加了患肺癌和恶性胸膜间皮瘤的风险。

2.3 自发性或复发性胸腔积液后

任何原因引起的反复或长期胸腔积液，在液体吸收后都可能留下不同程度的胸膜增厚。例如：

  • 心功能不全：反复双侧胸腔积液。
  • 肝硬化：肝性胸腔积液。
  • 肾病综合征：肾性胸腔积液。
  • 炎症性疾病：如系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病引起的浆膜炎。

2.4 胸部创伤或手术后

  • 血胸 (Hemothorax)：胸腔内积血，血液吸收后容易引起胸膜纤维化和增厚。
  • 气胸 (Pneumothorax)：反复发作的气胸或张力性气胸治疗后，也可能遗留胸膜增厚或胸膜粘连。
  • 胸外科手术：开胸手术后，术区附近的胸膜常会发生增厚。

2.5 药物相关

某些药物，如甲氨蝶呤 (Methotrexate) 或胺碘酮 (Amiodarone) 等，可能引起药物性肺损伤，包括胸膜炎和胸膜增厚。

2.6 肿瘤相关

虽然胸膜增厚本身通常是良性病变，但恶性肿瘤也可能引起胸膜增厚：

  • 恶性胸膜间皮瘤 (Malignant Pleural Mesothelioma)：这是一种与石棉暴露高度相关的侵袭性肿瘤，通常表现为广泛、不规则的胸膜增厚，可累及脏层和壁层胸膜，常伴有结节、胸腔积液和胸壁侵犯。
  • 转移性胸膜癌：其他部位的恶性肿瘤转移到胸膜，也可引起胸膜增厚和胸腔积液。增厚常呈结节状或不规则的团块状。

三、临床表现与症状

大多数轻度或局限性的胸膜增厚通常没有症状。症状的出现往往与增厚的程度、范围以及是否伴有其他病理改变有关。

  • 无症状：最常见的情况。
  • 呼吸困难 (Dyspnea)：如果胸膜增厚广泛而显著，导致肺活动度受限、肺容积减少或胸廓活动受限，患者可能会出现活动后气短、呼吸困难。
  • 胸痛 (Chest Pain)：通常是钝痛，可能与胸膜粘连或牵拉有关，尤其在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重。
  • 咳嗽：可能与肺部基础疾病（如慢性支气管炎）或增厚导致的刺激有关。
  • 胸廓活动度下降：严重增厚可能导致胸壁僵硬，影响呼吸功能。
  • 全身症状：如果胸膜增厚是活动性炎症或恶性肿瘤的一部分，患者可能出现发热、盗汗、体重减轻、乏力等全身症状。

四、影像学诊断

胸膜增厚主要通过影像学检查发现和评估。

  1. 胸部X线片 (Chest X-ray)：

    • 可以显示胸膜线的增宽和密度增高，通常在肋膈角变钝或消失，或在肺野外侧缘出现致密影。
    • 对轻度增厚敏感性较低，但对广泛增厚或伴钙化有较好显示。

  2. 胸部CT扫描 (Chest CT)：

    • 是诊断和评估胸膜增厚的金标准。
    • 能更清晰地显示胸膜增厚的范围、厚度、形态（局限性、弥漫性、结节状）、密度、以及是否有钙化或伴随的肺部病变。
    • 有助于区分良恶性：
      • 良性增厚：通常厚度均匀，边缘光滑，常见于肋膈角或胸膜穹窿部，可伴钙化（特别是结核后遗症和石棉相关胸膜斑）。
      • 恶性增厚 (间皮瘤或转移瘤)：通常厚度不规则，呈结节状、分叶状或广泛性浸润性增厚，常伴有胸腔积液、胸壁侵犯、肺门淋巴结肿大等。增强CT可显示不均匀强化。

  3. 胸部MRI (Magnetic Resonance Imaging)：

    • 对鉴别胸膜增厚与胸膜肿瘤（特别是恶性胸膜间皮瘤）有一定价值，尤其在评估胸壁侵犯时优于CT。

五、鉴别诊断

鉴别诊断的重点在于区分良恶性病变，以及确定引起增厚的原因。

  • 良性胸膜增厚：
    • 陈旧性胸膜炎：结核性、感染性胸膜炎后遗症。
    • 石棉相关胸膜增厚和胸膜斑：有石棉暴露史。
    • 血胸、气胸后遗症。
  • 恶性胸膜增厚：
    • 恶性胸膜间皮瘤：广泛、结节状、不规则增厚，常伴胸腔积液。
    • 转移性胸膜癌：常表现为多发结节性增厚，可伴胸腔积液。
    • 胸腺瘤、淋巴瘤等纵隔肿瘤侵犯胸膜。

六、治疗与管理

大多数无症状的良性胸膜增厚无需特殊治疗。管理重点在于：

  1. 明确病因：通过详细的病史询问、影像学分析和必要时进行有创检查（如胸腔穿刺、胸膜活检）来确定增厚的原因。
  2. 随访观察：对于性质不明或有恶变风险（如石棉暴露史）的胸膜增厚，建议定期影像学随访（如6-12个月复查CT），观察增厚是否进展、是否出现新发结节或积液。
  3. 对症治疗：
    • 胸痛：可给予止痛药。
    • 呼吸困难：如果肺功能受损严重，可给予吸氧、肺康复训练。
    • 活动性炎症：如发现仍有活动性结核或自身免疫性疾病，需针对原发病进行治疗。
  4. 恶性病变的治疗：如果确诊为恶性胸膜间皮瘤或转移性胸膜癌，则需根据肿瘤类型、分期和患者全身状况，进行化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗或手术等综合治疗。
  5. 手术剥脱：对于极其广泛和致密的包裹性胸膜增厚，如果严重影响肺功能，导致进行性呼吸困难，且排除恶性肿瘤后，可以考虑手术剥脱（decortication），以解除肺的束缚，改善肺功能。但手术风险较高，适应症严格。

七、总结

两侧胸膜增厚是一个常见的影像学表现，绝大多数情况下是良性疾病的后遗症，特别是感染（如结核性胸膜炎）或石棉暴露所致的纤维化。虽然多数良性增厚无症状且无需治疗，但其出现提示胸膜曾遭受损伤。重要的是，医生需要通过详细的病史采集、仔细的影像学评估，以及必要时进行有创性诊断，来排除潜在的恶性病变（如恶性胸膜间皮瘤或转移瘤）。一旦诊断明确，对于良性病变主要进行观察随访；对于恶性病变，则需积极进行抗肿瘤治疗。患者应遵从医嘱，定期复查，以确保健康。